[orca-users:15680] Re: 傷病名マスタ 特定疾患療養管理料

[竹内陽史郎 <dfcmd409@xxxxxxxxxxxxx>]

竹内陽史郎＠神戸です

6/14のORCAのupdateで高血圧の病名単独の場合には特定疾患の自動算定がされなくなったようですね。 


私は、国保審査員でもあるので、来月からの審査、戦々恐々ですが、現在のところ、皆様が心配されているような、主病名でないと全部生活習慣病算定しなさいとか、そういう通知は来ていません。

今回の改訂で審査になりそうだなと思うのは、特定処方管理加算でしょう。三大疾患が特定疾患から外れているので、高血圧症しか適応がない薬を、例えば高血圧性心不全（これは病名としては、高血圧というより、心不全と考えますので、元々無理がありますが・・）で特定処方を算定した場合には問題になると思われます。一方で、同じ高血圧の薬剤でも例えば高血圧と、狭心症の適応がある薬剤で、狭心症の病名があれば、問題なく算定できると思われます。

主病に関しても、脳出血の二次予防で降圧剤を出している場合や、心不全が主体であるがガイドラインに従って、ベータ遮断剤を増量していって、結果高血圧の適応しかないベータ遮断剤を使わざるをえなくなった場合など、レセプトだけでは診療の実情はわからない部分も多いので、しばらくはグレーゾーンになるのではないでしょうか？

というようにしばらくは混乱もあり、あからさまな査定の基準がないので、いきなり査定乱発などにはならないと思います。ただ先に述べたように使う薬剤によって異なってくるように思いますので注意が必要かと。考え方としては、高血圧、糖尿病、脂質異常症の特定疾患扱いがなくなったので、その病名でのみ使用される薬剤は算定できないよということでしょうか？

査定する側にたっても、チェックするアルゴリズムを作るのが難しいと思います。面倒くさくなったものです。

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