[orca-users:13500] Re: 1/28バージョンアップ第３者行為対応について

[ueno <ueno@xxxxxxxxxxxxxxx>]

子田先生
日医総研の上野です

お返事遅くなりました。
インラインにて回答いたします。

2014年2月6日 11:49 子田純夫 <kota_ort@xxxxxxxxxxxxxxxxx>:
> 子田＠東京都です。
>
> 1/28標記プログラムの更新がありました。
> 開発された日医総研の方にご質問させてください。
>
> ＯＲＣＡのＷｅｂ siteによると
> −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
> 日医標準レセプトソフトで自賠責の第三者行為（健保準拠に限る）を入力可能とします。
> 従来の自賠責保険は、主保険として取扱いを行っていますが、「第三者行為による傷病届」を保険
> 者に提出した場合においては健康保険と自賠責を併用しての診療となることから、この対応として
> 主保険（健康保険）＋自賠責（第三者行為）の保険組合せを作成可能とし、該当する保険組合せの
> 診療分について、医保と自賠責に請求する為のレセプトを作成可能とします。
> 健康保険の自己負担割合部分について自賠責レセプトを作成します。
> −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
> となっています。
>
> 架空症例をつかい実際のレセプトも作成してみましたが内容がよく理解できません。
> これを利用した場合、作成されたレセプトはどのような形で請求されるのか、
> 自賠責レセプトはどう使うのかなど、ご教示いただけると幸いです。

一般的な、交通事故による第三者行為についての請求方法は
通常の保険診療と変わりません。

患者さんは一部負担金を支払い、レセプトに特記事項欄に「第三」を
記載して請求することになります。
保険者が、加害者または損保会社に対して請求を行うことは、
皆さん十分にご存じと思います。

一部負担金を患者さんが支払う場合は上記の方法で問題ないのですが、
この一部負担金を、患者さんではなく医療機関から損保会社に請求する場合が
あります。

この場合、健保レセプトは審査支払機関へ、
損保会社への請求は自賠責レセプトをもって請求します。
損保会社は、自賠責レセプトの「患者負担」欄に記載されている金額を
医療機関に支払います。

> 確実な求償のための対応と考えても、非常な手間を要しますし、私たち医療機関が
> ここまでやらなくてはいけないものでしょうか？

おっしゃることはわかります。
しかしながら、患者さんが健康保険の使用を望み（言わされ？）（望んだがごとく？）、
一部負担金を医療機関から損保会社へ請求するよう望んだとき、
断ることができないのが現状です。

> もともと第３者行為の健保使用は、患者さんの利便を考えた特例措置と考えていますが
> 如何でしょうか？

制度の是非について、ここでは申し上げることはしませんが、
考え方としては先生に近い物を持っています。

> 話は変わりますが厚生局の指導では、たとえ従業員であっても窓口一部負担金の
> 徴収免除は禁止と厳しく指導されます。今回の変更では設定により自賠責診療分の
> 窓口一部負担金を請求しない（初期設定）が選択可能となっている点も問題があると
> 考えています。

先にご説明したように、患者が支払うべき一部負担金は、
自賠責レセによって損保会社に請求するため、患者さんへは請求いたしません。

患者負担ゼロの設定は、一部負担金の免除を表す物ではなく、
窓口で誤って一部負担金を徴収してしまわないよう、
金額が上がってこないようにするための設定です。
この設定による健保レセや自賠責レセに影響が無いことを
申し添えておきます。

> 以上、何故今回の更新が行われたのか等、背景等も合わせてご教示いただきたく
> よろしくお願い申し上げます。

当初、自賠責の請求については、労災準拠（日医新基準）のみ
対応していました。

その後、ユーザー数の増加に伴う要望対応として、
健保準拠へも対応いたしました。

第三者行為への対応要望も日増しに強くなっていましたが、
そもそも論としての制度悪用疑惑、レセプトの２重発行の防止等から、
対応を見送っていました。
しかし、ユーザーからの要望が無視できなくなるところまで来ましたので、
今回対応いたしました。

以上ご理解のほどお願いもうしあげます。


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